文稿/朗读:汾阳
妊娠合并糖尿病(diabetes mellitus in pregnancy,DIP)包括:孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。
各指南诊断标准和诊断方式
GDM 的发病率
2019年,国际糖尿病联盟 (International Diabetes Federation,IDF) 估计全球约1/6的活产儿(2000万)在妊娠期间受到高血糖的影响,其中GDM约占所有DIP的90%。超过90%的GDM病例发生在低收入和中等收入国家,与施行GDM现代化管理的发达国家相比,这些国家GDM相关的孕产妇和新生儿并发症的发生率和严重程度更高。
因人群、特定筛查方式和诊断标准的不同,GDM的发病率有很大差异。2012 年一项系统评价显示依据各指南诊断标准统计的全球发病率如下:
GDM全球发病率
世界卫生组织(World Health Organization,WHO)标准:2%-24.5%。
Carpenter 和 Coustan标准:3.6%-38%。
国际糖尿病数据组(National Diabetes Data Group,NDDG)标准:1.4%-50%。
国际糖尿病和妊娠研究组(International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)标准:2%-19%。
目前大多数国际指南(包括IADPSG、ACOG、WHO、ADA、英国国家卫生与临床优化研究所[National institute for Health and Care Excellence, NICE])建议孕早期对GDM高危女性进行糖尿病筛查。
主要基于以下循证医学证据:早期诊断的GDM发生胰岛素抵抗更明显、孕产妇和新生儿并发症风险显著增加、胎儿先天畸形增加、胰岛素治疗的需求以及围产期死亡率更高。
目前还不确定哪个标准对早期GDM的筛查是最好的,但检测2型糖尿病患者的诊断方法(即检测空腹血糖和75g OGTT)可用于孕早期筛查。
GDM的危险因素
GDM病史是GDM 最强的危险因素,据报道复发率高达84%。
一级亲属或兄弟姐妹有2型糖尿病史是GDM的主要危险因素。
种族、高龄和BMI是GDM的较强危险因素。
GDM女性年龄35-39岁和≥40岁的校正OR分别为1.8(95% CI,1.5-2.1)和2.4(95% CI,1.9-3.1)。而另一项队列研究显示,调整其他风险因素后,高龄和GDM两者之间的风险关系较小。
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孕前超重(BMI 25-29.99 kg/m)或肥胖(BMI ≥ 30 kg/m是GDM的常见危险因素。与BMI2相比,I 级肥胖(BMI 30-34.99 kg/m2)者发生GDM的风险增加近三倍(95% CI,2.1-3.4)和II 级肥胖增加近四倍(95% CI,3.1-5.2)。
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孕期体重增加(gestational weigt gain ,GWG)也是GDM和围产期并发症的危险因素,特别是孕早期体重增加过多。
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GDM的病理生理学
GDM发病机制复杂,与胰岛素抵抗增强相关由于妊娠期胎盘生乳素、催乳素、孕激素、雌激素、生长激素以及促肾上腺皮质激素释放激素等拮抗胰岛素激素水平的升高所导致。妊娠,特别是孕早期肥胖,也会促进胰岛素抵抗,进而于妊娠晚期促进脂肪分解。由此产生的较高水平游离脂肪酸(FFA),通过抑制葡萄糖摄取和刺激肝糖异生而加重胰岛素抵抗。
正常妊娠除外有胰岛素抵抗增强和餐后高血糖,还有胰岛素分泌增强现象正常妊娠时,母亲体内胰岛素分泌量需增加2-2.5倍来维持正常血糖。一项有关GDM妇女胰岛素分泌反应研究表明:GDM孕妇孕前可能已存在由包括瘦素在内的循环激素介导的胰岛素抵抗或胰岛β细胞功能下降,妊娠期的生理改变进一步加重了胰岛β细胞的负担,继而出现糖代谢紊乱。
GDM的好的快颈肩腰腿腰腿痛丸母婴结局
一、对胎儿的影响
1、近期风险
巨大儿和 LGA:
两方面原因母体高血糖通过葡萄糖转运蛋白 1 (GLUT1) 促进葡萄糖的扩散导致胎儿高血糖,进一步导致胎儿高胰岛素血症,促进胎儿合成代谢,胎儿过度肥胖和加速生长,导致 LGA 和巨大儿。母体高脂血症也会导致胎儿过度生长。
巨大儿和 LGA 会增加剖宫产、产伤和围产期并发症(包括肩难产、臂丛神经损伤、骨折和围产期窒息)的风险。
围产期窒息风险增加与胎死宫内、红细胞增多症和高胆红素血症有关。胎儿高胰岛素血症还会增加代谢异常的风险,包括新生儿低血糖、高胆红素血症和产后呼吸窘迫综合征。
心脏畸形:
一项法国队列研究 (n=796 346) 报告:排除可能未确诊的妊娠前糖尿病后,与血糖正常孕妇相比,GDM孕妇的子代心脏畸形的风险高30%。该风险值仅在接受胰岛素治疗的孕妇中具有统计学意义。
死产:
一项美国有关400万女性(包括193 028名GDM女性)妊娠不同阶段死产率的大型回顾性研究显示:与没有GDM孕妇相比, GDM孕妇在妊娠36-42周的总体死产风险更高(17.1 vs. 12.7/10 000 次分娩;RR 1.34;95% CI 1.2-1.5)。GDM孕妇中,死产的相对风险在妊娠37 周最高(RR 1.84,95% CI 1.5-2.3)。值得注意的是,未确诊的GDM女性的死产风险最高。
一项英国前瞻性病例对照研究 (n=1024)指出:未确诊的GDM女性发生晚期死产的风险增加了四倍(≥ 28孕周)。相比之下,根据英国国家卫生与临床优化研究所NICE风险因素,通过OGTT诊断的具有GDM风险的女性与没有GDM风险的女性发生死产的风险相似,这说明诊断和管理GDM可将死产风险降低好得快鹿骨全蝎丸价格至接近正常水平。
2、远期风险
研究显示:GDM女性后代患早发性心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)风险增加了19%。GDM可导致胎儿心脏功能和结构的改变,婴儿期出现持续的心室收缩和舒张功能下降。
高血糖与妊娠不良结局(Hyperglycemia And Adverse Pregnancy Outcome,HAPO)研究显示GDM与后代10-14岁的葡萄糖水平和葡萄糖耐量受损之间呈正相关,与后代胰岛素敏感性呈负相关,而且随着母亲OGTT葡萄糖水平的增加,儿童肥胖发生率更高。2019年循证证据表明,暴露于母体肥胖和子宫内高血糖的后代,7-11岁时,葡萄糖相关的下丘脑激活增加,这预示着随后BMI会更高,可能是儿童肥胖风险增加的一种机制。
二、对孕妇的影响
1、近期风险
增加产科干预(包括引产和剖宫产)和分娩相关并发症(包括会阴撕裂和子宫破裂)的风险,后者主要与巨大儿和羊水过多有关。
增加妊娠期高血压和先兆子痫的风险。主要原因是升高的血糖导致胰岛素抵抗和炎症通路激活,抑制子宫纤溶酶原激活物的活性,进而影响胎盘滋养层细胞的侵袭能力,胎盘功能受损,发生先兆子痫。
2、远期风险
GDM女性再次妊娠时发生GDM的风险增加,据报道复发率30%-84%;远期患2型糖尿病的风险高达20倍,还与心血管危险因素(肥胖、高血压、血脂异常)有关。
2020年发布于BMJ的一项大型荟萃分析和系统评价(20 项研究,n=1 332 373,包括67 956名GDM女性)表明,有GDM 病史的女性患2型糖尿病的风险增加10倍,主要在产后的前5年。HAPO随访研究显示,超过50%被诊断未治疗的GDM女性在产后14年出现葡萄糖耐量受损。上述数据以及NICE指南均强调了好的快颈肩腰腿痛官网对所有既往患GDM的女性进行2型糖尿病的早期预防。
研究显示,与没有GDM的女性相比,既往GDM女性患高血压风险增加了26%,心肌梗塞或中风风险增加了43%。
总 结
随着近年二胎三胎政策开放、生活方式的改变,以及孕前肥胖、高龄孕妇逐渐增加,GDM发病率逐年上升,极大地增加了社会负担,因此,GDM的预防比单纯控制血糖具有更加深远的意义,尤其要重视GDM女性产后管理,预防远期2型糖尿病的发生,改善子代预后。
参考文献
Sweeting Arianne,Wong Jencia,Murphy Helen R et al. A clinical update on Gestational Diabetes Mellitus.[J] .Endocr Rev, 2022, undefined: undefined.
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